都却说DRGs火 你真的知道DRGs是什么吗？

DRGs是保健监管课题运可用广泛的一种个案第一小组管控系统。DRGs能用病因和转换为主要的归类轴，实践证明，它对短期中所风个案的几率更改灵活性甚佳，因而，运可用于中所风公共服务相关费监管和业绩监管，必须有效地提升监管的灵活性。

当前，当今世界上多达30个国家所和北部在保健监管的多个课题运可用DRGs，DRGs运可用的法则和诸多法则已经日趋开花结果。在中所国新一轮医疗保健体制改革向逐次转型的今日，积极科学研究并开发新DRGs相关的监管工具，对于后退中所国医疗保健管控系统监管走向科学化、规范化和管控系统化大有裨益。

“病因相关小组(Diagnosis-related Groups，DRGs)”开端于上当今世界60上世纪上世纪的加拿大。由于1980上世纪运可用于加拿大的“小孩子保健保险(Medicare)”的付清政治制度改革，此后中叶欧洲、南非及亚洲部份北部，在当今世界之内内广泛运可用。中所国的学者自1980上世纪上世纪开始非议DRGs，随后开展过大规模的科学研究。在在，随着中所国新一轮医疗保健体制改革部份的后退，一些根基条件较好的北部(如北京)，开始将DRGs运可用于保健监管的大体上上兼职除此外所。30年以来，DRGs转型和推广运可用的方向转型迅速，除此外所许多经验取值得总结，很多疑虑取值得阐述。

DRGs的本质

1.DRGs非议的大体上疑虑

关于DRGs的起源，大概可以回溯到1920上世纪保健公共服务除此外所的一个大体上上疑虑，即“如何来得出有保健IMS的利弊以立刻予以适当的比如说?”看看这个疑虑的核心不方便在于，相异的保健IMS彼此间医疗机构病人的量和并不一定相异，很难比如说来得。为了应该付这个不方便，消除了“个案第一小组(Case-mix)”的大体上概念。“个案第一小组”将外科反复相近和(或)森林资源浪费颇为的个案归类第一小组视作若干个小三组，小组与小组彼此间制定相异的“举例来说(weight)”说明了各小组的基本特征。于是，对赛彼此间的个案和比如说来得，相异小组的个案经过举例来说的更改后日后开展来得，这个反复称作“几率更改(risk-adjustment)”。

2.DRGs的价取值观和法则

DRGs是众多“个案第一小组”中所的一种，也是运可用监管课题的“个案第一小组”中所最为曾为的一种。相异“个案第一小组”彼此间的差异，主要是归类价取值观和法则的差异。DRGs的大体上价取值观是：疟疾并不一定相异，应该该近似于;而今个案但放射治疗形式相异，亦应该近似于;而今个案而今放射治疗形式，但个案有机体基本特征相异，还应该近似于。

为了实现上述分小组价取值观，疟疾并不一定通过疟疾的“病因”来区分;放射治疗形式通过“转换”来区分;个案有机体基本特征则能用个案的年龄、异性恋、外祖父体重(新生儿个案)等数据并不一定来说明了。由于个案量和并不一定众多，DRGs的归类反复需来使测算机来进行时。而要运可用测算机，需对疟疾的病因和转换开展编码形式。于是，DRGs管控系统通常需以“国际性疟疾归类(ICD)”编码形式为根基。

3.DRGs本质

人们认识DRGs，一般来说是从加拿大“老年保健保险(Medicare)”把DRGs运可用到付清政治制度改革除此外所。于是，DRGs在很多人眼中所是一种“付清模式”。然而，如上所述，DRGs的实质是“个案第一小组”的一种。它既能可用付清监管，也能可用总成本监管，还能可用恒星质量监管。第一代DRGs的发明者RobertB.Fetter却说，他开发新DRGs的目标是试图“创设一套个案归类体系，使得对赛中所的个案保健公共服务生产量的期望相异”。

保健公共服务监管不方便核心在于，保健公共服务生产量(放射治疗的个案及其放射治疗结局)并不一定众多，保健公共服务生产量区分不清楚，立刻很难针对相异的“商品”开展业绩管控和计价。而DRGs恰恰以区分保健公共服务生产量为目标，正符合保健公共服务监管的需;而这也可能是它在监管课题运可用广泛的诱因。从本质上却说，无论是“付清模式”、“总成本方案”抑或“恒星质量管控手段”都没法年底概括DRG管控系统;DRGs的本质是一套“保健监管的工具”。

DRGs的转型历程

1.DRGs的开发新、运可用和外扩散

第一代DRGs管控系统于1967年由加拿大耶鲁大学RobertB.Fetter及其设计团队开发新(下称“YaleDRGs”)。此后逐渐在保健监管科学研究中所运可用。1970s上世纪上世纪，YaleDRGs在加拿大新泽西州的付清政治制度试点改革中所运可用，随后开展了版面。1983年，加拿大国就会立法，老年保健保险(Medicare)运可用基于DRGs的预购票政治制度(DRGs-PPS)。随后，DRGs陆续被欧洲、南非和部份亚洲国家所仿效，运可用于这些国家所的保健公共服务监管除此外所。在2003年，有科学研究路透社称，当今世界上运可用DRGs的国家所多达25个。加上在在几年的转型，估计现有全当今世界运可用DRGs的国家所已经多达30个。

在DRGs被当今世界各国仿效并运可用的反复中所，消除了多个本土化的DRGs新版本，例如南非的AR-DRGs、丹麦等北欧国家所运可用的NordDRGs、英国的HRG、比利时的GHM、荷兰的G-DRGs，等等。日后加上加拿大本土的DRGs在随之转型，消除出有CMS-DRGs、AP-DRGs、APR-DRGs等多个新版本。据不完全共计，现有这些新版本总结多达了25个，构成了所谓的“DRGs远亲”(如图1所示)。

在DRGs远亲中所，2008年开发新进行时的北京版DRGs(BJ-DRGs)，其主要“精研”的是加拿大的AP-DRGs和塔斯马尼亚的AR-DRGs。

图1DRGs远亲

(资料

Urs Brügger. Impact of a Diagnosis-Related Groups (DRG) reimbursement system in an acute in-patient hospital setting: A literature review [EB/OL].[2011-8-16].[2011-9-11] www.ssphplus.ch/IMG/pdf/DRG_Plenary_Urs_Brugger_16.08.2011.pdf )

2.相异新版本DRGs的差异和联系

1970上世纪上世纪加拿大新泽西州试点运可用之前，DRGs在编码形式管控系统和分小组规则上都开展了来得大的更改;尤其是在设计团队中所转入了外科医生，使得版面后的DRGs在“外科可接受性”方面大大提升。之前，DRGs的分小组反复大体上定型，即分三个步骤：第一步，将大部份个案按照解剖管控系统统称“疟疾大类(MDC)”;前传，从MDC细统称基干DRGs(ADRGs);第三步，从ADRGs日后次细统称DRGs。MDC区分的反复通常只运可用主要病因编码形式。从MDC到ADRGs反复则就会同时运可用主要病因编码形式和主要转换编码形式;而从ADRGs到DRGs这个反复就会用到其他病因和转换，以及说明了个案有机体基本特征的其他数据并不一定。

相异新版本DRGs的差异，主要体现在分小组新设计的细节疑虑和编码形式管控系统的运可用上面。本为以加拿大AP-DRGs、南非AR-DRGs和北京BJ-DRGs的比十分例，展示相异新版本DRGs在新设计应以上的差异。如表1所示，这三个新版本的主要差异在四个方面：

第一，在AR-DRGs中所，HIV感染者个案、其他传染病和寄生虫感染者个案三道放在了MDC18中所，而多发轻微后遗症、伤害、中所毒个案三道放在了MDC21.然而，在AP-DRGs和BJ-DRGs中所，HIV感染者个案和多发后遗症个案分别是两个独立的MDC。于是，AP-DRGs和BJ-DRGs拥有25个MDC，而AR-DRGs只有23个MDC;

第二，AP-DRGs运可用ICD-9病因和转换编码形式，而AR-DRGs运可用ICD-10。与之相异的是，BJ-DRGs的病因编码形式用ICD-10而转换编码形式用ICD-9;取值得注意的是，DRGs虽然运可用ICD作为根基，但是在大体上上运可用时，一般来说不比如说运可用WHO的ICD，而是在WHO的ICD细化构建本地的外科新版本(如加拿大ICD-CM、塔斯马尼亚的ICD-AM及北京的ICD-BM);

第三，AP-DRGs将DRGs统称内科类和外科类;而AR-DRGs和BJ-DRGs除了内、外科的区分外，将非手术室手术的个案单列入一类DRGs;

第四，大多数的DRGs新版本更就会对“肝硬化和合并症(CC)”PG(能用除主要病因外的其他病因来判别)。这三个DRGs也不例外状况。它们彼此间的差异是，AP-DRGs和BJ-DRGs中所，所有的DRGs都运可用同一张CC表，潜在推论是CC表中所各类合并症和肝硬化对相异的DRGs小组的影响是相似的。而AR-DRGs则将CC表中所的合并症和肝硬化与DRG本身关联起来，使得同一个合并症或肝硬化，对相异的DRG有相异分数。

注：pre-MDC是所称“前期归类MDC”，主要涵盖了捐血、运可用呼吸机维持放射治疗等的个案;ICD-10-BM和ICD-9-BM分别是包头市对ICD-10和ICD-9编码形式的外科改良新版本。

DRGs的运可用及法则

1.DRGs的运可用形式和之内

DRGs运可用于费监管上最曾为的事例是其在加拿大老年保健保险(Medicare)上的运可用。加拿大Medicare自1983年起，购买保健公共服务的费率单元是病人的一次中所风(episode)。相异的个案分统称数百的DRGs，每个DRGs有相异举例来说，这个举例来说说明了相异DRGs个案总成本的相差。于是，虽然从病因和转换上看，个案并不一定多达十万计，但能用DRGs管控系统，将个案并不一定缓冲器为数百个，相异并不一定通过举例来说的差异开展差异计价，大大减少斜向减免的发生。

现有，加拿大不仅是Medicare在运可用DRGs，很多其他健保机构也在运可用，只不过这些机构根据自身的公司和定点保健IMS的特点原作所得税并更改DRGs的举例来说。其他国家所，如荷兰、匈牙利等，也督导基于DRGs按个案购票政治制度。而在东南亚，其按天费率政治制度中所，能用DRGs开展几率更改。在比利时、爱尔兰、挪威等国家所，则能用DRGs开展保健机构的总成本监管。

01

保健公共服务业绩监管

现有国内曾为的保健公共服务评价体系中所，都可以看到DRGs相关的基准。曾为的“国际性恒星质量基准原计划(IQIP)”中所，开展“中所风遇害”、“非原计划日后病危”等基准的测算时，都是用的DRGs作为几率更改工具。“高于遇害几率DRGs”的遇害率作为保健安全性的一个关键基准，广泛可用加拿大、塔斯马尼亚和多个欧洲国家所。加拿大“医疗保健保健科学研究和恒星质量中所心(AHRQ)”对保健安全性的一套关键基准是，且创设了一整套与APR-DRGs关联的可用保健公共服务恒星质量评价的软件。

在国内，海淀区医疗保健行政部门自2008年开始，就在各项保健公共服务业绩评价中所运可用DRGs。2008年以来，海淀区医疗保健局每一年都对包头市150多家保健机构中所风公共服务业绩开展上都评价，评价维度牵涉公共服务之内、公共服务灵活性和公共服务恒星质量。在对保健公共服务城乡口内支援效果审计中所也运可用了DRGs。此外，在医疗保健部领导者开展的“重点专科评价”等兼职中所，海淀区医疗保健局也运可用了DRGs。

02

DRGs运可用的之内与限制

取值得注意的是，任何一个个案第一小组管控系统都有其特定的运可用之内，DRGs也不例外状况。由于DRGs的归类根基是病因和转换，为此，只有那些病因和放射治疗形式对个案的森林资源浪费和放射治疗结果影响明显的个案，才适于运可用DRGs作为几率更改工具。一般而言，急性中所风个案统称此种并不一定。而急诊个案、康复个案、需长期中所风的个案，DRGs一般来说不适用。那些病因相异、放射治疗形式相异，但森林资源浪费和(或)放射治疗结果变异颇为大的个案，也不适于。人格类疟疾统称此类。例如，比如说病因为“人格分裂症”的个案，有的只中所风两周立刻康复，有的中所风时间则多达1年。这也是那些将DRGs运可用于保健费监管的国家所和北部，一般来说“豁免”或“除外”人格类疟疾的诱因。

个案第一小组管控系统经过长期的转型，那些不适于运可用DRGs开展几率更改的个案并不一定，以前都有了相关联的个案第一小组工具。例如，急诊个案有“急诊个案分小组管控系统(APG)”、康复个案有“森林资源运可用分小组管控系统(RUG)”，等等。事实上，中所国既然原计划将个案第一小组管控系统仿效到保健监管除此外所，除了现有开发新的DRGs以外，有合理对其他个案并不一定也开展附加该个案第一小组管控系统的阐述，也保证更为年底地实现科学渐进的个案监管兼职。

2.DRGs运可用的大体上法则

01

DRGs举例来说

运可用DRGs第一个需解决的疑虑是DRG是举例来说(Weight)的原作疑虑。一般来讲，举例来说就会通过都有公式现阶段算得：

当然，考虑到数据的分布及其他以结构性影响诱因，还需做附加该的更改，如适当去除特殊数据点(或称限外取值，outlier)。

一般开花结果的DRGs管控系统，都有一个委员就会负责审定举例来说取值的现阶段结果。委员就会中所涵盖外科、经济、监管等课题的专业人士，评价相异DRG举例来说原作是否可取说明了相异DRGs彼此间的关系(如成本高、森林资源浪费等方面的相差)。如果DRGs可用付清，DRGs举例来说可能还需经过付清方和保健公共服务共享方的达成协议。

02

所得税

有了DRGs的举例来说取值后，DRGs运可用于费监管的大体上兼职模式如下：

其中所，n为该北部DRGs的总数。

当总费是“既定”的(例如，健保私人机构曾因中所风费支出有总总成本)，能用历史数据(例如过去一年或过去三年的均取值)推算个DRG的期望例数;于是，“所得税”立刻可以受益。这个“所得税”的关键涵义是，如果北部内不发生特殊状况，病人对中所风公共服务的能用来得稳定，则曾因的中所风公共服务总成本没法跃进预先原作的“总费”。这也是DRGs必须运可用于总成本监管及几率监管的关键诱因。

另外，受益所得税及举例来说之前，立刻可以实行“基于DRGs按个案购票(DRGs-PPS)”。此时，某个个案保健费的测算法则是：

也可以实行基于DRGs的对保健机构的“投资额预付”。此时，投资额预付额的测算法则是：

其中所，k为该公立医院康复个案隔开的DRGs量。

03

个案第一小组所称数(CMI)

“个案第一小组所称数”是审计保健公共服务共享各单位(公立医院、全院、医师小组等)业绩时特所称的基准，而且，在业绩评价其他基准取值测算时，一般来说运可用它开展更改。DRGs的举例来说说明了的是一个DRG的基本特征，而个案第一小组所称数说明了的则是一个公共服务共享各单位的医疗机构个案的上都基本特征。其测算公式如下：

可以显露，个案第一小组所称数与该各单位医疗机构个案的并不一定(以DRGs举例来说来说明了)密不可分。如果该各单位医疗机构个案中所成本高大、森林资源浪费多(在数取值上的表现为举例来说取值高于)的个案比例高于，其CMI取值就大;反之，难易度高于、总成本少的个案占到的比例高于，则其CMI取值就小。

小结

DRGs是一个关键的保健监管工具。在中所国呼唤保健公共服务科学监管的今天，在新一轮医疗保健体制改革向逐次转型的时刻，DRGs显然将就会在保健监管的在实践中所发挥其运可用的作用。DRGs的大体上功能是通过“几率更改”十分可取地区分保健公共服务的商品，使得监管者在更少的监管幅度下必须十分年底和准确地把握相异保健商品的基本特征、相异保健IMS的业绩以及和保健森林资源浪费的分布状况。正因为如此，DRGs既可在微观的费付清、公共服务各单位业绩评价中所运可用，也可以在宏观的总成本监管、公共部门和业绩监管方针中所运可用。

DRGs要发挥其积极作用，除了有专供技术军事力量对DRGs管控系统实施持续改进以外，运可用者需在都有三个方面予以努力：第一，由于DRGs是基于数据开展兼职的，需保证病案数据的恒星质量和标准化；第二，从个案并不一定上看，DRGs有其适用之内。为此，运可用者需准确把握DRGs的特性，可取运可用；第三，对于那些不适用DRGs的个案并不一定，有合理转回军事力量开发新其相关联的个案第一小组。在保健公共服务管控系统监管中所，构成多种个案第一小组工具快速反应运可用、相得益彰的局面。